Menschliches Versagen erklärt Hälfte aller vermeidbaren Komplikationen in der Chirurgie

Die meisten vermeidbaren Komplikationen in der Chirurgie sind auf individuelle „menschliche Leistungsdefizite“ zurückzuführen und nicht auf Regelübertretungen, Kommunikationsstörungen oder ein schlechtes Teamwork.

Wenn Chirurgen Fehler machen, kann es zu Komplikationen kommen. Im schlimmsten Fall ist der Tod des Patienten die Folge. | megaflopp/iStockphoto

Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie an drei US-Lehrkrankenhäusern in JAMA Network Open.

Am Baylor College of Medicine und zwei weiteren Kliniken in Houston nehmen sich die Chirurgen viel Zeit für Fehleranalysen. Wöchentlich finden dort „morbidity and mortality“ (MM)-Konferenzen statt, in denen die Operationen der vorangegangenen Woche aufgearbeitet werden. Dabei kommen vor allem die Eingriffe zur Sprache, bei oder nach denen es zu Komplikationen gekommen ist. Das Ziel ist die Fehler zu finden, die für den suboptimalen Ausgang verantwortlich sind.

Ein Team um den Chirurgen Todd Rosengart hat ein „HPD classifier tool“ entwickelt, das die Fehler fünf Kategorien zuordnet. HPD steht für „human performance deficiencies“, ein Begriff aus der Luft- und Raumfahrt, der mit „menschliche Leistungsdefizite“ übersetzt werden kann, aber nichts anderes meint als menschliches Versagen. HPD kann in der Luft- und Raumfahrt zum Absturz eines Flugzeugs oder zur Explosion einer Rakete führen, in der Chirurgie kommt es zu postoperativen Komplikationen, die im schlimmsten Falle mit dem Tod des Patienten enden.

Die Forscher haben über einen Zeitraum von sechs Monaten Daten zu 5.300 chirurgischen Eingriffen ausgewertet, die an den drei beteiligten Kliniken in den wöchentlichen MM-Konferenzen vorgestellt wurden. In 188 Fällen kam es zu „unerwünschten Ereignissen“, sprich Komplikationen, von denen 106, also mehr als die Hälfte, nach Einschätzung der Forscher auf eine HPD zurückzuführen waren. Hochgerechnet auf die USA, wo im Jahr 17 Millionen chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, würde dies bedeuten, dass jedes Jahr etwa 400.000 Komplikationen auf HPD, also menschliches Versagen zurückzuführen sind.

Fehler passieren jedem – doch bei Ärzten kann ein Behandlungsfehler schnell schlimme Konsequenzen haben. Für ihr Buch „Der Fehler, der mein Leben veränderte“ hat die Autorin Gina Bucher unter anderem mit einer jungen Ärztin gesprochen, die einen folgenschweren Fehler gemacht und dafür die Verantwortung übernommen hat.

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Die häufigsten HPD fielen in die Kategorie II „Ausführung“, also die Operation selbst (Anteil von 51,0 Prozent an allen Komplikationen). Die Chirurgen begingen dabei technische Fehler, erkannten ein Problem nicht oder waren einen Moment unaufmerksam. Am zweithäufigsten waren mit einem Anteil von 28,6 Prozent HPD der Kategorie I („Planung oder Problemlösung“). Dabei kam es in erster Linie zu einem „cognitive bias“, gemeint sind Fehleinschätzungen zur Diagnose und zur Therapie. Diese beiden ersten Kategorien lassen sich durch organisatorische Maßnahmen wie etwa Checklisten oder externe Kontrollen kaum vermeiden, meint Rosengart. Die Verantwortung liegt beim einzelnen Chirurgen, dem ganz einfach ein Fehler unterlaufen ist.

Offene Regelverstöße (Kategorie III) waren mit einem Anteil von 3,1 Prozent relativ selten. Auch Kommunikationsprobleme (Kategorie IV; Anteil 12,5 Prozent) und ein mangelndes Teamwork (Kategorie V; Anteil 4,7 Prozent) waren seltener für die Komplikationen verantwortlich. Die Ergebnisse bedeuten, dass durch Checklisten und andere bürokratische Maßnahmen nur ein Teil der derzeit auftretenden Fehler verhindert werden können. Diese Erkenntnis dürfte vielen Chirurgen entgegenkommen, die ein wachsendes „Checklist burnout syndrome“ beklagen.

In etwa der Hälfte der Fälle waren mehrere HPD für die Komplikationen verantwortlich. Am häufigsten waren fehlende Problemerkennung, Aufmerksamkeitsstörungen und technische Fehler miteinander verbunden. Ein Beispiel ist ein Telefonanruf des Chirurgen, während dieser gerade mit einem technisch schwierigen Abschnitt der Operation beschäftigt ist. Manchmal können sich auch verschiedene Ärzte in einem Fehler gegenseitig bestätigen. Der Chirurg erkennt postoperativ einen klar auf dem Röntgenbild sichtbaren Fremdkörper (etwa ein vergessenes Instrument) nicht als Problem, weil der Radiologe ihn in seinem Bericht nicht erwähnt hat.

Quelle: James W. Suliburk, MD et al.: Analysis of Human Performance Deficiencies Associated With Surgical Adverse Events, AMA Netw Open. 2019;2(7)

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