Reform der Ärztlichen Approbationsordnung: Gute Ansätze, offene Fragen

Studierende, Ärzteorganisationen und Fakultäten unterstützen grundsätzlich das Vorhaben der Bundesregierung, die Approbationsordnung für Ärzte zu reformieren. Der jetzt vorgelegte Entwurf der Novelle weist nach ihrer Ansicht jedoch noch Versäumnisse und Fehlentwicklungen auf.

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Lucas Thieme, Medizinstudent im vierten klinischen Semester in Essen, befindet sich derzeit im „Blockpraktikums-Semester“. Normalerweise verbringen Studierende während dieser Zeit jeden Werktag im praktischen Unterricht am Krankenbett. Doch aufgrund der Pandemie ist in diesem Jahr vieles anders. Thieme ist meist am Computer statt in der Klinik anzutreffen. „Auch praktische Fertigkeiten muss ich mir nun anhand von digitalen Materialien erarbeiten, was eine zusätzliche Herausforderung darstellt“, berichtet der Student dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ) Medizin studieren.

Trotz der momentan sehr schwierigen Situation blickt Thieme, neu gewählter Präsident der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd), optimistisch in die Zukunft: Denn endlich ist die Verabschiedung einer neuen Ärztlichen Approbationsordnung (ÄApprO) auf Grundlage des Masterplans Medizinstudium 2020 zum Greifen nahe, eine Herzensangelegenheit der Medizinstudierenden seit Jahren. Ob der Entwurf einer neuen ÄApprO, den das Bundesgesundheitsministerium bereits Ende letzten Jahres vorlegte, allerdings der große Wurf ist, erscheint raglich. Verbände und Organisationen sehen darin gute Ansätze, aber auch noch Defizite.

Fest steht, dass die neue ÄApprO – sollte sie so beschlossen werden – ein komplett neues Medizinstudium mit anderem Curriculum generieren wird. Für Thieme ist es deshalb das oberste Ziel dafür zu sorgen, dass die neue ÄApprO nicht nur Verbesserungen für das Medizinstudium verspricht, sondern auch in der Praxis entsprechend umsetzbar ist.

„Grundsätzlich begrüße ich die vorgeschlagenen Reformen des Entwurfs der neuen Approbationsordnung sehr“, erklärt er dem DÄ Medizin studieren. Viele wichtige Punkte seien enthalten, wie die Verbesserung der Lehre und eine konsequent kompetenzorientierte Ausrichtung des Studiums sowie eine Berücksichtigung der Lehren aus der COVID-19-Pandemie. Positiv werteten die Studierenden hierbei, dass der Öffentliche Gesundheitsdienst im Studium stärker berücksichtigt werde und digitale Lehrformate jetzt explizit ermöglicht würden. Hiermit komme die medizinische Ausbildung in Deutschland endlich im 21. Jahrhundert an. Viele Fragen blieben aber auch noch offen, kritisiert Thieme. Die Studierenden seien bereit, konstruktive Lösungsstrategien zu entwickeln.

Die Verzahnung von Vorklinik und Klinik und somit ein früher Praxisbezug im Studium – wie ihn der Entwurf vorsieht – werden von der bvmd ausdrücklich begrüßt. „Die geplante Verzahnung von Theorie und Praxis sowie die starke Fokussierung auf übergeordnete Kompetenzen anstatt auf einzelne Fächer ist ein richtiger und wichtiger Schritt hin zu einer interdisziplinären Ausbildung“, erläutert Stella Schayan-Araghi, neu gewählte Bundeskoordinatorin für Medizinische Ausbildung im Vorstand bvmd. Den Studierenden kommt es dabei auch auf die richtige Balance zwischen wissenschaftlicher und praktischer Ausbildung an. Die geplante Einbindung einer zwölfwöchigen wissenschaftlichen Arbeit bewerten sie positiv und als wichtigen Schritt zur Stärkung der Wissenschaftlichkeit des Studiums.

Grundsätzlich positiv bewertet auch die Bundesärztekammer (BÄK) den Entwurf der neuen ÄApprO. Insbesondere begrüßt sie die deutlich stärker ausdifferenzierte Beschreibung des Ausbildungsziels und eine Stärkung der Allgemeinmedizin und des Öffentlichen Gesundheitsdienstes – gerade vor dem Hintergrund der aktuellen Pandemie. Zudem befürwortet sie die Möglichkeit, digitale Lehrformate zu nutzen und die Themen Datennutzung und digitale Anwendung in die Ausbildung zu integrieren. Auch die verbindliche Verankerung des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) als Kerncurriculum des Medizinstudiums und die stärkere Verknüpfung von grundlagenwissenschaftlichen und klinischen Inhalten während der gesamten Ausbildung begrüßt die Ärzteschaft.

Größtenteils Zustimmung kommt auch vom Marburger Bund (MB). Es entspreche den langjährigen Forderungen der Ärztegewerkschaft, dass Medizinstudierende von Beginn an mit Patienten und realem Handlungsgeschehen in Berührung kommen und im Studium zugleich auch basiswissenschaftliche und evidenzbasierte Grundlagen vermittelt werden, betont der MB. Positiv bewertet er insbesondere die Ansätze zu einer gemeinsamen Ausbildung mit anderen Gesundheitsberufen. Davon, dass Interprofessionalität in der Gesundheitsversorgung der Zukunft eine besondere Rolle spielen werde, ist er fest überzeugt. Gleiches gelte für kommunikative Kompetenzen der neuen Ärztegeneration und die verstärkte Ausbildung im ambulanten Sektor.

Gleichzeitig gibt es vonseiten der Ärztinnen und Ärzte auch eine Menge Kritik am Referentenentwurf. Vorrangiges Ziel der Novellierung müsse die Verbesserung der Qualität des Studiums sein, betont der MB. „Angehende Mediziner werden durch eine breit gefächerte Ausbildung zu kompetenten Ärztinnen und Ärzten und nicht durch verpflichtende Abschnitte oder Prüfungen in bestimmten Fächern“, heißt es in seiner Stellungnahme. Diesbezüglich nehmen sowohl der MB als auch die Bundesärztekammer mit Sorge eine Ausbildungsverdichtung im Studium durch die Novelle zur Kenntnis. „Es droht eine Überfrachtung“, warnt die Bundesärztekammer. Tatsächlich sollen mit der Novelle die Mindeststunden des patientennahen Unterrichts, insbesondere die Blockpraktika zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung, erhöht und neue Veranstaltungen, wie der Unterricht an Simulationspatienten, verpflichtend eingeführt werden. Hinzu kommen Stunden, die für die Anfertigung der wissenschaftlichen Arbeit benötigt werden.

Auch der Marburger Bund sieht dies kritisch: „Eine solch umfangreiche Erhöhung der Unterrichtszeit, der keine Kürzungen an anderer Stelle gegenüberstehen, ist weder den Studierenden noch dem Lehrpersonal zuzumuten“, erklärt die Ärztegewerkschaft. Auch die angedachten Neuerungen im Prüfungsprocedere – vor allem die Parcoursprüfungen – seien organisatorisch, personell und finanziell enorm aufwendig, ergänzt die BÄK. „Es scheint fraglich, ob hier Aufwand und Nutzen im Verhältnis stehen.“

Diese Sorgen treiben auch die Medizinischen Fakultäten um. Zwar sei grundsätzlich eine verstärkte Ausbildung im Fach Allgemeinmedizin zu begrüßen, die Zuständigkeiten für Lehre und Prüfungen seien im Referentenentwurf jedoch unscharf formuliert, betont Prof. Dr. med. Matthias Frosch, Präsident des Medizinischen Fakultätentages (MFT), im Gespräch mit dem DÄ Medizin studieren. „Wir brauchen aber Klarheit, dass es sich bei den Examina um staatliche Prüfungen handelt, für deren Durchführung die Landesprüfungsämter die Umsetzungs- und Sicherstellungsverantwortung tragen.“ Insbesondere im ambulanten Setting seien diese dafür zuständig, dass Prüfer und Patienten zur Verfügung stünden.

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Ein weiteres Defizit des Entwurfs sehen die Fakultäten in dem Fehlen einer soliden Abschätzung der Mehrkosten und einer belastbaren Finanzierungsvereinbarung zwischen Bund und Ländern. „Wir gehen von einer dauerhaften Erhöhung der Kosten in der Größenordnung von 20 Prozent pro Studienplatz aus“, sagt Frosch. Hinzu kämen Kosten, die unmittelbar ab Verabschiedung der neuen ÄApprO anfallen würden. „Es sind nicht nur Schönheitsreparaturen an den Curricula vorzunehmen“, betont er. Vielmehr seien ein komplett neues Curriculum und hierfür neue Infrastrukturen an den Fakultäten aufzubauen. „Da ist viel Vorarbeit zu leisten und die vollständige Umsetzung bis 2025 ist sportlich, zumal auch auf die Landesgesetzgeber viel Arbeit zukommt.“

Positiv sieht der MFT-Präsident neben der Stärkung der Wissenschaftlichkeit im Medizinstudium insbesondere das Bestreben des Entwurfs, das gesamte Studium gemäß Masterplan Medizinstudium 2020 noch stärker als bislang kompetenzorientiert auszugestalten. Den Grundlagenfächern kämen neben ihren bisherigen Aufgaben mit der Vermittlung von Wissenschaftskompetenz jetzt neue Aufgaben und damit auch ein zusätzliches Gewicht zu. Dass dem Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) eine zentrale Funktion bei der Kompetenzorientierung zugesprochen werde, hält der MFT für angemessen. „Es ist gut, dass uns explizit die Verantwortung für die Weiterentwicklung des NKLM als Grundlage für die Lehre zugeschrieben wird“, so Frosch.

Die Verzahnung der Fächer während des Studienverlaufs stößt allerdings nicht bei allen Hochschullehrern auf Begeisterung. „Die Umsetzung dieser hochregulierten Verzahnung wird die Fakultäten nicht nur vor eine große organisatorische Herausforderung stellen, sondern sie kann auch das wissenschaftliche Medizinstudium gefährden“, warnt der Anatom Prof. Dr. med. Jürgen Westermann, Studiendekan der Medizinischen Fakultät Lübeck, gegenüber dem DÄ Medizin Studieren. Mit dem Ausbau des fächerübergreifenden Unterrichts seien einige Fächer nicht mehr ausreichend als eigene Entitäten erkennbar, was die Gewinnung des wissenschaftlichen Nachwuchses gefährde.

Ein weiterer Themenkomplex, der aus der Sicht der Ärzteorganisationen sowie der Studierenden unzureichend im Entwurf geregelt ist, ist das Praktische Jahr (PJ). Denn für eines der wichtigsten Anliegen der Studierenden, der Aufwandsentschädigung im PJ, wurde offensichtlich keine Lösung gefunden. Nach wie vor sei kein Rechtsanspruch auf eine Mindesthöhe dieser dringend notwendigen Geldleistung vorgesehen, kritisieren die Bundesärztekammer und der Marburger Bund. Medizinstudierende im PJ würden aber ganz selbstverständlich für umfangreiche Hilfstätigkeiten eingesetzt werden und absolvierten meist eine 40-Stunden-Woche. Eine bundesweit einheitliche, existenzsichernde Gewährung von Geldleistungen mindestens in Höhe des BAföG-Höchstsatzes – sowohl in ambulanten als auch stationären PJ-Abschnitten – müsse noch Eingang in die Novellierung finden, fordert der MB.

Auch die bvmd und die Studierenden im Hartmannbund kritisieren, dass im Entwurf weder die von ihnen geforderte Aufwandsentschädigung im PJ noch eine Trennung von Urlaubs- und Krankentagen berücksichtigt werde. „Dass das Bundesgesundheitsministerium eine Kernforderung der Medizinstudierenden wiederholt außer Acht lässt, enttäuscht uns sehr“, sagt Joachim Pankert vom Projekt „Faires PJ“ der bvmd. Hierdurch seien viele Studierende gezwungen, neben einer Vollzeittätigkeit in der Krankenversorgung einer Nebentätigkeit nachzugehen, um ihre Existenz zu sichern. Zudem fehlten zur Stärkung der Lehre im PJ eine bundesweite Vereinheitlichung der PJ-Logbücher und interprofessionelle Ausbildungsstationen während des PJ.

3 Fragen an...

Prof. Dr. med. Martina Kadmon, Vizepräsidentin des Medizinischen Fakultätentages (MFT) und Vorsitzende der AG Lehre des MFT

Wird die neue ÄApprO die Qualität der Lehre in der Medizin verbessern?

Viele Aspekte des Referentenentwurfs sind sehr positiv zu bewerten. Dazu gehören die integrierte Lehre von grundlagenwissenschaftlichen und klinischen Inhalten und die frühe praxisnahe Ausbildung, aber auch die Integration von Wissenschaftskompetenz und die Möglichkeit der Fakultäten, neben dem Kerncurriculum Vertiefungsbereiche anzubieten. Wichtig ist, dass die Qualität der Lehre wirklich nur dann verbessert werden kann, wenn zusätzliche Ressourcen zur Verfügung gestellt werden. Wir brauchen externes Lehrpersonal aus den Lehrpraxen, für die Aufwandsentschädigungen erforderlich sind, und müssen auch in die Infrastruktur investieren.

Können die Fakultäten denn ausreichend Lehrpraxen zur Verfügung stellen?

Das ist in der Tat eine der größten Herausforderungen, die sich aus dem Referentenentwurf ergeben, weil zunächst ein ausgedehntes Praxisnetzwerk aufgebaut werden muss und die Fakultäten keinen unmittelbaren Zugriff auf geeignete Lehrpraxen haben. Darüber hinaus sind Vorgaben, die die Ausstattung der Praxen betreffen, eine Hürde. Für besonders kritisch halte ich die Sicherstellung der Durchführung des Dritten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung mit einer großen Zahl an Prüferinnen und Prüfern sowie Patientinnen und Patienten aus Lehrpraxen. Hier wäre eine offenere Gestaltung der Vorgaben dringend wünschenswert.

Wann wird der neue NKLM Einzug in die Lehre an den Fakultäten halten?

Schrittweise soll das schon ab dem Wintersemester 2021/2022 erfolgen, um einen sinnvollen Übergang von der aktuell gültigen in die neue Approbationsordnung 2025 zu sichern. Dazu sind wir vonseiten des MFT mit den Fakultäten in engem Kontakt. Beginnen wollen wir sowohl mit Inhalten, die schon in der gültigen ÄApprO verankert sind, als auch mit der Erprobung neuer NKLM-Inhalte nach der neuen ÄApprO. Ganz wichtig für faire Prüfungen in dieser Phase ist die Passung zwischen der Lehre und den Staatsprüfungen. Es muss ein engmaschiger Abgleich zwischen den NKLM-Inhalten und dem Gegenstandskatalog erfolgen.

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