Handtransplantation: Kind kann zwei Jahre nach der Operation zunehmend selbstständig greifen

Fast zwei Jahre nach der ersten Transplantation beider Hände bei einem pädiatrischen Patienten zeigen die Chirurgen in einem Beitrag im Lancet Child & Adolescent Health (2017; doi: 10.1016/S2352-4642(17)30012-3) einen vorsichtigen Optimismus: Der jetzt achtjährige Junge ist in der Lage zunehmend komplizierte Tätigkeiten mit den transplantierten Händen durchzuführen.

Der Patient war 2008 im Alter von zwei Jahren nach einer bakteriellen Infektion an einer Sepsis erkrankt, deren Komplikationen die Amputation beider Hände und der Beine unterhalb der Knie erforderlich machten. Die Sepsis hatte außerdem zu einem chronischen Nierenversagen geführt.

Als er vier Jahre alt war, spendete seine Mutter ihm eine Niere. Die Ärzte begannen eine steroidfreie Immunsuppression mit Antithymoglobulin, Mycophenolat-Mofetil und Tacrolimus. Im Jahr 2012 stellte die Mutter ihr Kind zur prothetischen Versorgung am Shriners Hospital for Children in Philadelphia vor. Dort schlug man der Mutter stattdessen eine bilaterale Composite Tissue Allotransplantation, konkret eine beidseitige Handtransplantation vor.

Diese Operation war zu jenem Zeitpunkt bereits des Öfteren bei erwachsenen Patienten durchgeführt worden, jedoch noch niemals bei einem Kind, wo neben den komplizierten anatomischen Strukturen auch die geringe Größe von Knochen, Muskeln, Blutgefäßen und Nerven den Eingriff zu einer chirurgischen Herausforderung machen würden. 

Hinzu kommt, dass im Verlauf der Pubertät noch einmal ein Wachstumsschub der Hände zu erwarten ist. Handtransplantationen werfen auch ethische Fragen auf, da die Patienten nach einer nicht-lebenswichtigen Operation lebenslang Immunsuppressiva benötigen, die innere Organe (namentlich die Nieren) schädigen und damit potenziell die Lebenserwartung des Patienten verkürzen können.

18 Monate auf den Eingriff vorbereitet

Im Hinblick auf die Entwicklung des Kindes drängten die Chirurgen zu einer baldigen Operation. Eltern und Patienten wurden über einen Zeitraum von 18 Monaten sorg­fältig auf den Eingriff vorbereitet. Auch die Chirurgen nahmen sich Zeit für eine ausführliche Operationsplanung an 3D-Modellen. Danach mussten Ärzte und Patient auf einen geeigneten Spender warten, ein Kind gleichen Alters, das zu Tode gekommen war, ohne dass die Hände beschädigt wurden und deren Eltern einer Spende zugestimmt haben mussten.

 

Nachdem ein Kinderpsychologe nach eingehender Untersuchung von Mutter und Kind seine Zustimmung erteilt und plötzlich ein Organspender zur Verfügung stand, wurde die Operation im Juli 2015 durchgeführt. Der Junge war zu diesem Zeitpunkt acht Jahre alt. Die Composite Tissue Allotransplantation dauerte zehn Stunden und 40 Minuten.

In dieser Zeit gelang es einem Team von zehn Chirurgen unter Leitung von Scott Kozin vom Children's Hospital of Philadelphia, die abgetrennten Hände an den Stümpfen des Empfängers zu befestigen und neben Knochen, Muskeln und Sehnen auch die großen Blutgefäße und die wichtigsten Nerven zu verbinden. Die Operation verlief komplikationslos. Die einzige Komplikation trat im Bereich der Arteria ulnaris auf und machte wenige Stunden nach dem Ende eine Revision erforderlich, die jedoch gelang.

Sechs Tage nach Operation begann die Rehabilitation

Der Junge wurde nach der Operation in das Kennedy Krieger Institute, einer Reha-Einrichtung in seiner Heimatstadt Baltimore, überwiesen, wo Physio- und Ergo­therapeuten bereits sechs Tage nach der Operation mit dem Training der Hände begannen. Am Anfang standen Videospiele und einfache Übungen mit Fingerpuppen. Schon nach wenigen Tagen konnte der Junge die Finger leicht bewegen. Nach etwa sechs Monaten stellte sich eine Berührungsempfindlichkeit der Finger ein.

Die Zeit der Rekonvaleszenz war nicht einfach. Es kam mehrfach zu Abstoßungskrisen und Infektionen. Drei Monate nach der Operation kam es zu einem Anstieg des Kreatinins. Die Ärzte mussten die Immunsuppression verändern. Wie die Nephrologin Sandra Amaral und Mitarbeiter berichten, wurde die Tacrolimus-Dosis gesenkt und die Immunsuppression um Sirolimus als vierte Komponente erweitert.  Mutter und Kind wurden von Psychologen und Sozialarbeitern motiviert, die schwierige und langwierige Lernphase mit den neuen Händen zu bewältigen.

Nach etwa sechs Monaten war der Patient laut Amaral in der Lage, eigenständig zu essen und einen Schreibstift zu halten. Nach acht Monaten bediente er Schere und Buntstift, nach einem Jahr konnte er einen Baseballschläger schwingen und einen Ball werfen. Er kann sich heute selbst anziehen, schreiben und die vier Medikamente zur Immunsuppression einnehmen, berichtet Amaral: Das Kind mache große Fortschritte in Richtung Selbstständigkeit.

Wissenschaftliche Begleitung

Die Ärzte begleiteten den Fortschritt wissenschaftlich. Sie führen beispielsweise regelmäßig funktionelle Magnetresonanztomographien durch, um beurteilen zu können, welche Hirnareale die Bewegungen der Hände kontrollieren. Die prämotorische Rinde, die bei dem Kind vor der Operation unterentwickelt war, vergrößerte sich unter der Therapie, schreibt Amaral. Auch die sensorischen Anteile hätten sich verändert, seit Signale vom Transplantat an das Gehirn eintreffen.

Ob es zu weiteren Operationen kommt, bleibt abzuwarten. Langfristig könnten Fortschritte der Prothetik den Sinn der Operation infrage stellen, schreibt Marco Lanzetta vom Istituto Italiano di Chirurgia della Mano in Monza in einem Kommentar. Sogenannte bionische Prothesen erlauben es den Patienten, die Bewegungen der Prothese zu kontrollieren.

Die Operation gehört zu einer Reihe spektakulärer Transplantationen der letzten Jahre. Die erste Handtransplantation gelang im Jahr 2000. Drei Jahre später transplantierten Ärzte in Wien erstmals eine Zunge. Einer Französin wurden Mund und Nase eines toten Spenders übertragen und im Jahr 2014 erhielt ein 21-jähriger Südafrikaner einen neuen Penis. 

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