Wie schreibe ich den Arztbrief?

Der Arztbrief ist das wichtigste Transferdokument zwischen zwei Behandlern. In der Ausbildung wird dieses Kommunikationsmittel jedoch nicht in ausreichender Breite behandelt. Diese kurze Übersicht führt die bedeutendsten Eckpunkte des Arztbriefes auf.

Arztbrief

Foto: Gajus/Fotolia.com

Der Arztbrief, auch Epikrise (aus dem Griechischen, etwa "Beurteilung"), dient der Kommunikation zwischen zwei Ärzten bei der Einweisung oder Überweisung eines Patienten bzw. der Übernahme der Behandlung durch einen anderen Arzt. Beschrieben wird der Zeitraum von der Aufnahme bis zur Entlassung des Patienten. Neben einer Einschätzung des Status der betreffenden Person bei der Entlassung, soll das Dokument einen dezidierten Rückblick auf den Krankheits- und Therapieverlauf beinhalten.

Dazu müssen alle bereits durchgeführten Therapieschritte und gegebenenfalls auch operative Eingriffe erwähnt werden. Aus Zeitgründen nimmt der Patient seine handschriftlich erfassten Entlassungsdokumente direkt mit, das offizielle Dokument wird dann später postalisch an den Haus- bzw. Facharzt geschickt.

Patienten umfassend informieren

Die Sprache ist für den Patienten dabei meist unverständlich. Da Patienten ihre Arztbriefe auch lesen, sollte das Aufklärungs- bzw. Entlassungsgespräch bereits einen gut informierten Patienten zurücklassen, der die Diagnose und zukünftigen Therapieempfehlungen aus dem Arztbrief bereits kennt, weil der Arzt ihm diese zuvor erklärt hat.

Der Arztbrief soll zwar kurz und prägnant sein, auf der anderen Seite aber auch umfassend, um beim übernehmenden Arzt keine Fragen hervorzurufen. Für den Fall, dass es doch Rückfragen gibt, sollte der ausstellende Arzt seine Kontaktdaten/Telefonnummer angeben. Der Arztbrief wird in der Regel nach seiner Fertigstellung vom Chefarzt, Oberarzt oder zuständigem Stationsarzt gegengezeichnet.

Die wichtigsten Angaben

Folgende Daten müssen unbedingt im Arztbrief vorkommen:

  • Persönliche Daten des Patienten (Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift)
  • Liste der Haupt- und Nebendiagnosen
  • Therapiehistorie, durchgeführte Behandlungen
  • Aktueller Befund (Alter und Geschlecht, Größe und Gewicht, Allgemeinzustand, Vitalzeichen, äußere Auffälligkeiten am Körper, Herzrhythmus, Atemgeräusche etc.)
  • Angaben zur Medikation
  • Weitere Therapieempfehlungen

Ein Blick in die Zukunft: Der elektronische Arztbrief

Der Schritt zur nächsten Generation des Arztbriefes sieht der Ende Mai beschlossene Kabinettsentwurf des "E-Health-Gesetzes" vor. Die Erstellung und Versendung sowie der Empfang von elektronischen Arztbriefen, einschließlich elektronischer Entlassungsbriefe aus dem Krankenhaus, soll demnach zeitnah durch ein wirtschaftliches Anreiz-System etabliert werden.

Datenschutz und -sicherheit spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Die geforderte Arzt-Kommunikation (e-Arztbrief und e-Entlassungsbrief) muss auch bei elektronischer Übermittlung rechtssicher für den Empfangenden und die im Arztbrief erwähnten Patienten erfolgen.

Der Ärztliche Beirat zur Begleitung des Aufbaus einer Telematik-Infrastruktur für das Gesundheitswesen in Nordrhein-Westfalen hat daher eine Signatur für den Arztbrief gefordert. "Ohne diese Signatur eines Arztes ist der elektronisch kommunizierte Brief kein Arztbrief", heißt es in der Stellungnahme. Die Signatur des elektronischen Briefes per Arztausweis sei unverzichtbar.

Das Ziel der Förderung der Telematik-Infrastruktur soll zum Beispiel Praxen, Krankenhäuser und Krankenkassen elektronisch vernetzen und Arbeitsabläufe beschleunigen.

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